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Schede descrittive patologie comuni
"Intossicazione da botulino"
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Intossicazione da botulino


Descrizione
ebbene sia una forma di intossicazione piuttosto rara, il botulismo non va sottovalutato. Infatti causa una progressiva paralisi dei muscoli, a cominciare da quelli del volto e, se l'intervento non e' tempestivo, puo' essere addirittura letale.
Veicoli dell'intossicazione possono essere:

- le conserve e le marmellate;
- gli insaccati preparati artigianalmente,
- i pesci,
- le carni,
- i vegetali sott'olio o in scatola,
- gli alimenti consumati crudi oppure cotti non a sufficienza,
- piu' raramente, i prodotti alimentari industriali dove si e' verificato un errore nel processo di preparazione e di conservazione.
La vera causa
La causa dell'intossicazione e' la tossina del clostridium botulinum, un batterio anaerobio (che cioe' non ha bisogno di ossigeno), gram-positivo* sporigeno, ovvero che puo' sopravvivere sotto due diverse forme: come cellula vegetativa e sotto forma di spora. Le spore di per se' non sono pericolose; lo diventano, invece, quando, trovandosi in un ambiente adatto, sviluppano la tossina botulinica.
7 sierotipi diversi
Sono stati individuati sette diversi tipi di spore, distinti con le lettere dell'alfabeto: A, B, C, D, E, E, e G.
A causare il botulismo nell'uomo sono le varieta' A, e, E e F, e le prime tre sono distribuite secondo una appartenenza geografica.
Il sierotipo A e' diffuso soprattutto nel Nord America, il B in Europa, l'E sia in Europa sia nel Nord America.
Il sierotipo C e il D sono invece responsabili del botulismo negli animali, soprattutto in polli, uccelli, cavalli, ruminanti e alcune specie di pesce.
La variante G, per il momento, e' stata individuata soltanto nei terreni in Argentina e non sembra essere legata ad alcuna manifestazione sintomatica della tossinfezione.
Una minaccia "occidentale"
Le varietà tossiche per l'uomo del batterio del botulismo si trovano in Nord America (A ed E) e in Europa (B ed E).
La varieta' G, innocua, è stata individuata in Sud America (Argentina).Il rischio di non sopravvivere all'intossicazione, se non si interviene in tempo, è abbastanza elevato. In assenza di cura, la morte sopraggiunge nel 60-70 per cento delle volte se il responsabile è il sierotipo A; nel 30-50 per cento dei casi per il sierotipo E; mentre nel 10-30 per cento delle volte per il sierotipo B.
Dove si annida...
Il batterio e le sue spore sono ampiamente diffusi in natura. Possono infatti essere rinvenuti:
- sia nei terreni coltivati sia nelle foreste;
- nei sedimenti e sul fondo di corsi d'acqua, dei laghi, o anche in riva al mare;
- anche alcuni animali, in particolare i ruminanti, possono rappresentare un ottimo serbatoio per il clostridium botulinum.
Il batterio, infatti, viene eliminato attraverso le feci e viene poi riassorbito quando le bestie mangiano l'erba contaminata dalle feci stesse.
Inoltre lo stesso batterio puo' dimorare all'interno delle viscere di alcuni crostacei.
...e quando prolifera
La cellula vegetativa da' origine alla pericolosa tossina solo se si verificano determinate condizioni ambientali:
- temperatura media attorno ai 30 gradi per il sierotipo E (che sopravvive comunque anche tra i 35 e i 45 gradi); attorno ai 35 gradi per i sierotipi A e B che vivono pero' anche a temperature comprese tra i 12,5 e i 48 gradi;
- abbondante presenza di acqua;
- concentrazione di sale al di sotto del 10 per cento per il sierotipo A e intorno al 5 per cento per i sierotipi B ed E;
- pH compreso tra 4,5 e 8,9;
- assenza di ossigeno.
Le sue caratteristiche
E' interessante osservare in che modo la tossina botulinica reagisce a seconda degli ambienti in cui si trova.
Essendo relativamente termolabile (sensibile al caldo), la tossina del clostridium botulinum viene facilmente distrutta con il calore. Non a caso sono i cibi non cotti oppure non cucinati immediatamente dopo l'apertura della confezione a essere soggetti alla contaminazione. Essa viene inattivata a 80 gradi se sottoposta a calore per circa 20 minuti.
Piu' difficile invece eliminare le spore per cui serve una temperatura superiore ai 115-120 gradi per 15 minuti, come nel caso del sierotipo A e B, bastano invece 80 gradi sempre per un quarto d'ora per il sierotipo E. In casa le temperature piu' elevate possono essere raggiunte utilizzando la pentola a pressione.
Dato che il clostridium botulinum e' anaerobio, ossia si riproduce senza aver bisogno di ossigeno, questo puo' trovare terreno adatto alla proliferazione nelle conserve sotto vuoto qualora non siano stati seguiti alcuni accorgimenti.
Sebbene il freddo non riesca a ucciderlo, il botulino comunque non ama le temperature basse; la tossina stessa, infatti, non riesce a riprodursi al di sotto dei 3,5 gradi.
Gli ambienti con pH* inferiore a 4,6 ossia ambienti definiti acidi, sono nemici del botulino. Per questo le conserve sotto aceto o con succo di limone sono una garanzia. In genere, il pH delle conserve di pomodoro, per esempio, e' circa 4.
Il botulino non ama lo zucchero perche' questo alimento provoca un aumento della pressione osmotica* del cibo e quindi una riduzione della quantita' di acqua, elemento indispensabile perche' il batterio possa continuare a sopravvivere.
Ma attenzione: la percentuale di zucchero deve essere superiore a 35; se inferiore al 10 per cento, sembra che la proliferazione del batterio sia addirittura favorita.
Per quanto riguarda il sale, vale lo stesso discorso dello zucchero purche' esso sia presente nell'alimento conservato in una quantita' superiore al 10 per cento.
Se a essere conservata e' la carne (pate', salumi), sono aggiunti nel corso della preparazione industriale alcuni nitriti e sali che ne garantiscono la corretta conservazione; bisogna invece diffidare degli insaccati e delle carni affumicate preparate artigianalmente.
Non sono tuttavia mai stati registrati casi di botulismo legati a carni secche.
Per quanto riguarda l'alcol, se presente in dosi superiori al 3 per cento, come nel caso della frutta sotto spirito, lo sviluppo della tossina del botulino automaticamente si arresta.


Come si manifesta
A secondo della quantita' di tossina ingerita, i sintomi possono manifestarsi a 6-8 ore dall'ingestione del cibocontaminato, o a distanza di 5-6 giorni. In media il batterio ha un periodo di incubazione di 2-3 giorni.
1. Nella fase iniziale dell'intossicazione, si manifestano disturbi comuni come: astenia*, vertigini, nausea, vomito.
2. In seguito, quando la tossina si fissa alle placche neuromuscolari, compaiono i sintomi specifici del botulismo: paralisi progressiva della muscolatura che colpisce prima a livello del volto e poi scende verso la gola, il tronco, le estremita' fino a provocare una paralisi respiratoria e cardiaca nel caso in cui non si riesca a bloccare in tempo l'azione della tossina.
3. Legati al meccanismo d'azione del botulino possono manifestarsi anche altri sintomi quali: visione doppia (diplopia), dilatazione della pupilla (midriasi), sensazione di formicolio al volto, problemi nell'eseguire de terminati movi menti con gli arti superiori, sensazione di mancanza di sensibilita' al volto e al collo, difficolta' a urinare (anuria) e a deglutire i cibi solidi e liquidi (disfagia).
Agisce sui nervi
Il clostridium botulinum e' di per se' inoffensivo. I problemi invece sono provocati dalla tossina; questa interferisce con l'acetilcolina, uno dei neurotrasmettitori che svolgono la loro attivita' a livello delle terminazioni nervose periferiche, quindi per esempio, laddove i nervi si innestano nei muscoli.
In pratica la tossina impedisce la trasmissione degli impulsi nervosi che comandano la contrazione della muscolatura, causando quindi una paralisi dei movimenti del corpo.
CI SONO DIVERSE FORME
Il botulismo alimentare non e' l'unica forma, ne esistono altre tre, per fortuna molto meno frequenti.
- Botulismo da ferita: e' la forma piu' rara, causata dalla penetrazione nel corpo delle spore del batterio presenti nel terreno o nella polvere attraverso una ferita.
- Botulismo infantile: questa forma interessa per lo piu' i bambini tra le due settimane di vita e i tre anni. E' causata dall'ingestione di cibi contenenti le spore che vanno a colonizzare l'intestino del piccolo e a produrre cosi' la tossina. Sembra che il maggiore responsabile del botulismo infantile sia il miele usato come dolcificante negli Usa tempo fa e ora vietato per i prodotti dei lattanti. Questi i sintomi provocati: debolezza, sonnolenza, incapacita' di controllare la testa.
- Botulismo da causa ignota: comprende i casi di botulismo non classificati altrimenti, in particolare quelli in cui il batterio colonizza l'intestino dell'adulto alterandone la flora.


Esami
Riconoscere questo tipo di intossicazione risulta facile.
La diagnosi e' di tipo clinico, e' cioe' fatta dal medico sulla base della sola visita, perche' il tipo di paralisi e il suo andamento sono cosi' caratteristici da far pensare subito al botulismo.
In un secondo momento e' possibile avere una conferma inviando in laboratorio per un analisi un campione di feci o di sangue dell'intossicato cosi' come una porzione di cibo sospetto.
Nel frattempo, ancora prima di attendere l'esito delle analisi microbiologiche utili per l'identificazione della tossina, si inizia d'urgenza un trattamento adeguato.
Tanto piu' questo sara' precoce, maggiori saranno le possibilita' di ristabilire completamente la salute della persona intossicata.


Terapia
Il trattamento mirato antitossina consiste sostanzialmente in iniezioni in vena di siero (un composto trivalente, che contiene le tossine contro i sierotipi A, B ed E).
Talvolta puo' anche essere somministrata la penicillina perche' questo antibiotico, pur non essendo in grado di rimuovere la tossina, e' efficace nel bloccare la riproduzione del batterio, e quindi nell'impedire che l'intossicazione si propaghi scatenando complicazioni anche gravi.
Chi e' allergico alla penicillina, in caso sia colpito dal botulismo, fara' bene, quindi, ad avvisare il medico.
Le conseguenze

Inoltre, qualora la tossina sia andata a ostacolare le funzioni della muscolatura respiratoria (e' la complicazione piu' seria), e' necessario intervenire con la ventilazione artificiale. In questo caso, e' necessario ricoverare la persona in un reparto di terapia intensiva in quanto va aiutata a respirare con l'uso di macchine apposite.
La degenza ha una durata variabile, da parecchi giorni fino anche a qualche mese.

Da fattore di intossicazione a farmaco per curare alcuni disturbi muscolari

Paradossalmente la tossina che causa il botulismo puo' curare alcuni disturbi legati a una contrazione muscolare forzata. Ne e' infatti sfruttata la specifica capacita' di rilasciare i muscoli quando, per cause diverse, sono soggetti a spasmi. Per questo particolare uso e' sempre impiegata la tossina di sierotipo A, diluita in una soluzione che va poi iniettata nel muscolo da trattare. La proteina tossica agisce attaccando la membrana della cellula nervosa che aderisce al muscolo; una volta giunta all'interno, inibisce il rilascio dell'acetilcolina, il neurotrasmettitore che permette la comunicazione tra cellula nervosa e muscolare. Si impedisce in questo modo la contrazione del muscolo.
Non e' per tutti

Questo trattamento non puo' essere impiegato in tutte le persone. Nella zona dove deve essere iniettata la tossina non deve esserci la presenza di:
> allergie,
> infezioni,
> infiammazioni.
Vi sono controindicazioni anche qualora la persona presenti:
> problemi di coagulazione,,
> malattie neuromuscolari ereditarie.
Bisogna inoltre essere molto cauti perche' non sono stati eseguiti studi specifici con:
> donne in gravidanza e durante l'allattamento,
> bambini al di sotto dei 12 anni,
> persone che hanno un'eta' avanzata.
Risultati brevi...
Il piu' delle volte, pero', tali effetti hanno vita breve. Inoltre non si conoscono gli esiti di una cura con la tossina botulinica oltre i 5 anni. L'iniezione locale della tossina purificata non dovrebbe causare irritazione o infiammazione. Il dolore che talvolta insorge nella zona dell'iniezione puo' essere correlato con il volume di sostanza introdotta, con la concentrazione della proteina tossica attiva o inattivata e con il pH della soluzione. In genere tanto piu' e' concentrata la soluzione da iniettare, minori sono le probabilita' di accusare dolore localizzato o altri effetti secondari, comunque sempre transitori.
...ma validi
E' necessario che la diagnosi del disturbo da trattare sia certa. Vanno distinti tre gruppi di disturbi che possono essere trattati con la tossina botulinica, il cui impiego e':
* sicuro per blefarospasmo, strabismo, distonia cervicale, distonia oromandibolare;
* promettente negli altri casi di distonia, nella balbuzie, nei tremori vocali;
* utile nei casi di disfunzioni delle vie urinarie o dello sfintere anale.
LE DOSI GIUSTE
Vista la sua pericolosita', la tossina botulinica va impiegata in dosi minime. In genere se ne usano 200 U (unita'); per essere letale e' necessaria una concentrazione tra le 3mila e le 30mila U. La tossina e' purificata in modo che non si sviluppino anticorpi che ridurrebbero l'efficacia della cura. Non e' ancora chiaro pero' perche' alcune persone sviluppino lo stesso tali anticorpi. La reazione pare legata a un uso della tossina superiore alle 300 U in meno di 30 giorni e al peso delle persone trattate: piu' sono magre, maggiore e' il rischio.


Consigli
I CIBI A RISCHIO
Sono alimenti di uso comune destinati a essere conservati quelli che piu' spesso provocano il botulismo, fermo restando che i casi sono comunque sporadici se si osservano le regole di preparazione.
Gli episodi sono piu' spesso legati a una preparazione casalinga piuttosto che di tipo industriale; piu' soggetti a provocare l'intossicazione sono gli alimenti mangiati crudi o che vengono cotti ma non consumati subito.
Ecco i principali:
- VERDURA E FRUTTA CONSERVATA SOTTO VETRO: fagiolini, funghi, pomodori, olive, mais, alcune marmellate;
- VERDURA FRESCA: accade, quando la verdura non viene pulita bene dalla terra: il batterio del botulino, infatti, ha una certa diffusione nel terreno;
- DOLCI preparati senza seguire le procedure di conservazione;
- SALSICCE, INSACCATI, CARNI AFFUMICATE: sono piu' a rischio quelle di manifattura artigianale;
- MASCARPONE: i casi di botulismo legati al scarpone (come quello accaduto circa un anno fa) sono solitamente connessi a un errore nella procedura di conservazione;
- SUSHI GIAPPONESE E ALCUNI TIPI DI PESCE: si tratta di un problema che riguarda soprattutto gli Stati Uniti, dove si registra un elevato consumo di pesce proveniente dagli oceani.
Presenza subdola
Non e' facile individuare la presenza del batterio negli alimenti dato che il cibo non risulta essere alterato ne' nell'aspetto ne' nel sapore.
Talvolta, invece, l'emanazione di cattivo odore o la presenza concomitante di altre muffe o microrganismi puo' esserne la spia. Cosi' come possono esserlo tappi o confezioni gonfie (indice della presenza di gas).
Tuttavia, solo attraverso un controllo microbiologico mirato alla ricerca della tossina alla ricerca della tossina si puo' accertarne la presenza.
Le regole per la conservazione
Per distruggere il botulino, spore incluse, sarebbe necessario bollire gli alimenti almeno a 121 gradi. In realta' solo l'industria puo' garantire tali temperature. Chi e' solito preparare conserve, deve seguire una procedura che riduca al minimo le possibilita' di sviluppo della tossina.
1. Sbollentare per qualche minuto in acqua con, sale e aceto o in alternativa limone, la verdura destinata a essere conservata. Per ogni chilo di verdura servono un litro d'acqua e uno di aceto (o una discreta quantita' di succo di limone) e infine 30 grammi di sale.
2. Scolare la verdura precedentemente tagliata a pezzi.
3. Farla raffreddare velocemente.
4. Riporla nei barattoli senza pressarla, ma facendo in modo che tra un pezzo e l'altro non rimanga aria.
5. Versare sopra la verdura olio extravergine d'oliva, salamoia all'aceto o al limone; e' importante che il liquido prescelto sia caldo.
6.Chiudere ermeticamente il coperchio del vaso.
7. Sistemare in una pentola piena d'acqua i vasi in modo che siano completamente immersi e portare a ebollizione.
8. Lasciarli a bollire per circa mezz'ora se i vasi sono da mezzo chilo e se la verdura e' sotto aceto; occorrono 50 minuti circa sempre per la stessa quantita' di verdura ma sott'olio.
9. Mettere la pentola coi vasi sotto il getto di acqua fredda.
10. Attendere il raffreddamento prima di riporre i vasi nella dispensa.
10 norme da osservare
A monte dei casi di botulismo vi sono sempre episodi di poca igiene nella preparazione dei cibi, di interruzione della catena del freddo nelle procedure di conservazione industriale, ma soprattutto di malconservazione di prodotti preparati in casa. Ecco le norme da osservare.
I° Gettare i prodotti conservati che presentino bolle sul coperchio e che, all'apertura, producano un rumore simile a uno schiocco, segno della presenza di gas. Cio' non implica per forza che ci sia il clostridium botulinum, altri microrganismi possono esserne responsabili; in ogni caso il prodotto non va mangiato.
II° Attenzione al cattivo odore: puo' essere segno dell'inquinamento da parte della tossina del botulino con altri microrganismi.
III° Lavare con attenzione tutto cio' che e' destinato a essere conservato, usando solo prodotti freschi.
IV° Non toccare un cibo se le mani sono "sporche" di quello che si e' toccato prima.
V° Usare, per la conservazione, recipienti perfettamente puliti.
VI° Allegare a ogni vaso un'etichetta con la data di preparazione, in modo che sia sempre chiaro quando e' stata preparata la conserva.
VII° Conservare i prodotti in un luogo fresco e al riparo della luce, controllandoli periodicamente.
VIII° Non consumare le conserve casalinghe prima che siano trascorsi 3 o 4 mesi dalla preparazione: sarebbe difficile individuare i segni della presenza del botulino.
IX° Una volta aperti i vasi, e'bene mangiare il contenuto entro breve tempo.
X° Dopo aver cotto un cibo, riporlo in frigorifero e, prima di consumarlo, scaldarlo a lungo.


Note
La tossina del botulino puo' essere impiegata per curare alcune malattie:
Blefarospasmo:
Significa spasmo palpebrale ed e' una contrazione involontaria del muscolo orbicolare dell'occhio la cui funzione e' far chiudere la palpebra. Ne consegue quindi un ammiccamento fastidioso, continuo, incontrollabile, bilaterale e progressivo della palpebra che puo' portare nei casi piu' seri anche a cecita'. La causa puo' essere un'irritazione della cornea, della congiuntiva*, del nervo facciale oppure puo' avere un'origine psicogena. Maggiormente colpite risultano essere le donne tra i 50 e i 60 anni di eta'.

Terapia botulinica: Nel caso in cui la palpebra non riesca a restare sollevata a causa dei continui spasmi, si interviene con un iniezione di tossina in modo che questa blocchi la trasmissione tra nervi e muscoli provocando quindi una paralisi locale. L'iniezione viene fatta nel muscolo orbicolare. A seconda di ogni singolo caso, questa iniezione puo' essere ripetuta piu' volte. A distanza di una decina di giorni si vedono i primi benefici. La durata dell'effetto di questo trattamento e' di tre mesi circa.

Effetti collaterali: Nel 10-40 per cento dei casi puo' comparire una lieve ptosi palpebrale*, che comunque si risolve nel giro di poche settimane. Solo nel 3 per cento dei malati si verifica una ptosi piu' seria mentre nel 6 per cento puo' manifestarsi diplopia. Bisogna tenere conto che a seguito di questo trattamento possono comparire gonfiori, lividi e debolezza facciale.

Strabismo:
E' la deviazione di un occhio rispetto all'altro; puo' portare a diplopia (visione doppia) e a una scarsa percezione della profondita'.
Terapia botulinica:In pazienti selezionati, affetti da strabismo congenito o acquisito, puo' essere un'alternativa all'intervento chirurgico.
Effetti collaterali:Temporaneo allineamento oculare instabile, diplopia, blefaroptosi (chiusura della palpebra).

Distonia cervicale:
E' una torsione prolungata dei muscoli del collo che provoca rotazione (torcicollo), flessione (anterocollo), estensione (retrocollo) e inclinazione della testa (laterocollo) in una posizione anomala. Le cause possibili? Un'irritazione dei nervi cervicali o l'assunzione, durante il sonno, di una posizione scorretta.
Terapia botulinica: In genere il disturbo si risolve spontaneamente; quando questo non succede, ne' altri trattamenti hanno successo si puo' procedere con la tossina che sembra avere successo nel 70-80 per cento dei casi.
Effetti collaterali:Il piu' comune e' la difficolta' a deglutire che permane per pochi giorni.

Distonia oro-mandibolare:
E' uno spasmo continuo, bilaterale dei muscoli di faccia, mascella, lingua e faringe e, nei casi piu' gravi, anche di collo e laringe. La persona ha difficolta' ad aprire e a chiudere la bocca, oltre che a nutrirsi.
Terapia botulinica: La tossina e' iniettata nei muscoli temporali* e masseteri*. L'iniezione va ripetuta piu' volte; l'intervento va effettuato in collaborazione tra l'otorinolaringoiatra e il neurologo. La tossina riduce gli spasmi del 50-60 per cento ed e' piu' efficace nel determinare la chiusura della bocca, piuttosto che l'apertura.
Effetti collaterali: Nel 10-40 per cento dei casi puo' comparire una lieve ptosi Possono comparire disfagia (difficolta' a deglutire il cibo), diplopia, disartria (difficolta' ad articolare le parole), debolezza.


Distonia laringea:
E' uno spasmo che interessa le corde vocali; ne provoca un avvicinamento involontario e quindi un'interruzione del passaggio di aria. La voce emessa risulta rauca e discontinua. Gli spasmi possono anche provocare continui e incontrollabili allontanamenti delle corde vocali: allora il discorso appare continuamente interrotto.
Terapia botulinica: Nel primo caso aiuta a migliorare i sintomi fino a ristabilire la fluenza del discorso. Tuttavia, dato che l'effetto e' temporaneo, le iniezioni devono essere continuamente ripetute. Nel secondo caso, invece, la tossina puo' essere utile solo in alcuni pazienti.
Effetti collaterali: Nel secondo caso la terapia botulinica comporta il rischio di una paralisi bilaterale del muscolo abduttore con ostruzione delle vie aeree.


Distonia occupazionale:
Si intende il crampo dello scrittore e quello del musicista ovvero spasmi ai muscoli degli arti superiori che si manifestano quando vengono eseguiti ripetuti e specifici movimenti connessi con una professione.
Terapia botulinica: Se eccezionalmente questa forma di distonia non puo' essere trattata con farmaci per bocca, si puo' intervenire con un'iniezione di tossina nei muscoli dell'avambraccio e della mano.
Effetti collaterali: E' necessario approfondire gli studi in questo campo sebbene i risultati finora ottenuti siano confortanti.


Ragadi anali
Sono piaghe che interessano l'epidermide e il derma* attorno all'ano. Sono legate alla stitichezza e a un'eccessiva tensione dell'ano. Di solito sono trattate chirurgicamente: si incide la muscolatura liscia dello sfintere anale riducendone la tensione.
Terapia botulinica: La tossina, rilassando il muscolo, allenta la tensione e favorisce cosi' il rimarginarsi delle piaghe, senza provocare dolore ne' conseguenze.
Effetti collaterali: Questo impiego e' ancora in fase di studio. Bisogna infatti valutare le dosi ottimali, osservare i risultati a lungo termine e gli eventuali effetti secondari come l'incontinenza transitoria.