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Oncologia (Articoli - 2011-10-17 15:23:23)

Cos' la Fibrosi Cistica

E' la più comune delle malattie genetiche gravi. Nel mondo ne sono colpite circa 100.000 persone.

Grazie ai progressi della ricerca e delle cure, i bambini che nascono oggi con questa malattia hanno un'aspettativa media di vita di 40 anni ed oltre, mentre non superavano l'infanzia cinquanta anni fa, quando la malattia fu scoperta e si cominciò a curarla.

In Italia vengono diagnosticati circa 200 nuovi casi all'anno: ogni settimana nascono circa 4 nuovi malati; l'incidenza della malattia è probabilmente simile in tutte le regioni d'Italia ed è di un neonato malato ogni 2500-3000 nati sani.

Sempre in Italia, secondo i dati del Registro Nazionale Fibrosi Cistica, i malati in vita al 31/12/2004 erano 4099 e 1742 (42% del totale) avevano più di 18 anni (172 di questi aveva superato i 40 anni). L'età alla diagnosi era entro gli 8 mesi di vita per il 50% dei malati, ed era invece in età adulta per circa l'8%. Mancano dati nazionali aggiornati, perciò circa la realtà attuale si possono fare solo stime. Oggi si stima che i malati viventi siano in realtà molti di più, tenuto conto che vi sono ancora limiti nel loro riconoscimento, particolarmente per le forme meno classiche di malattia e particolarmente nelle regioni dove non si attua screening neonatale.

Chi nasce con la malattia ha ereditato un gene difettoso (gene CFTR mutato) sia dal padre che dalla madre, che sono portatori sani. I portatori sani del gene CFTR in Italia sono circa 2 milioni e mezzo (c'è un portatore sano ogni 25 persone circa). La coppia di portatori sani ha ad ogni gravidanza 1 probabilità su 4 (25%) di avere un figlio con Fibrosi Cistica (FC). E' una malattia che colpisce indifferentemente maschi e femmine. Ha un decorso diverso da un malato all'altro. E' una malattia cronica di cui oggi è organizzata la presa in carico da parte di centri specializzati (ne esiste uno in ogni regione). I centri hanno un programma di cure omogeneo, che è costantemente oggetto di ricerca e miglioramento.

Cause e trasmissione ereditaria della fibrosi cistica
La fibrosi cistica è una malattia di origine genetica dovuta alla presenza, nel corredo genetico dell'individuo, di due mutazioni del gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator).

Il gene CFTR, presente sul cromosoma numero 7, regola il passaggio di elettroliti (cloro in particolare) e di acqua, dall'interno all'esterno delle cellule epiteliali, le cellule che rivestono molti organi del nostro corpo. Ogni individuo possiede due cromosomi numero 7 e quindi due copie del gene CFTR. L'individuo sano possiede due copie di gene CFTR normale, mentre la persona malata possiede due copie di gene CFTR entrambe mutate (la mutazione è un'alterazione nella sequenza del DNA che costituisce il gene).

La mutazione del gene determina la produzione di una proteina CFTR difettosa o addirittura ne impedisce la sintesi, con la conseguenza che le secrezioni sono povere di acqua, perciò dense e poco scorrevoli ("muco viscido", da cui il nome in passato di "mucoviscidosi"); inoltre comporta che il sudore abbia una concentrazione molto alta di sale, 4-5 volte il normale. Nel pancreas le secrezioni stagnanti possono formare delle specie di cisti e il tessuto circostante tende ad infiammarsi, indurirsi e diventare fibrotico: di qui il nome di fibrosi cistica (il nome originale è in realtà "fibrosi cistica del pancreas", anche se il pancreas è solo uno degli organi colpiti).

Gli organi che presentano le più importanti conseguenze cliniche sono i bronchi e i polmoni: all'interno dei bronchi il muco tende a ristagnare e questo predispone ad infezioni respiratorie; nell'85-90% dei casi è colpito il pancreas, che è ostruito dalle sue stesse secrezioni e non svolge l'azione normale di riversare nell'intestino gli enzimi per la digestione dei cibi. Altri organi interessati sono l'intestino, il fegato, i dotti deferenti nel maschio.

Se un bambino nasce con la Fibrosi Cistica (FC), vuol dire che entrambi i genitori sono portatori del gene difettoso su un solo cromosoma della coppia n. 7.

Il disegno sotto illustra le probabilità che hanno, ad ogni gravidanza, due genitori portatori del gene difettoso:
- essi hanno 1 probabilità su 4 (25%) di avere un figlio malato. Questo succede quando entrambi trasmettono il gene difettoso;
- hanno 1 probabilità su 4 (25%) di avere un figlio sano e non portatore. Questo succede quando nessuno dei due trasmette il gene difettoso;
- hanno 2 probabilità su 4 (50%) di avere un figlio portatore sano. Questo succede quando uno solo dei due trasmette il gene difettoso.

Manifestazioni ed evoluzione della fibrosi cistica
La fibrosi cistica produce secrezioni dense che danneggiano particolarmente l'apparato respiratorio e quello digestivo. I sintomi più comuni sono: tosse ricorrente, ripetute infezioni delle vie aeree, diarrea persistente e magrezza (o difficoltà di crescita nell'infanzia). Questi sintomi non sono specifici della fibrosi cistica, per questo spesso viene confusa con altre malattie. Vi sono grandi differenze da caso a caso nel livello di interessamento dei vari organi e nell'evoluzione della malattia e quindi nell'entità dei sintomi e nell'età della loro insorgenza, in dipendenza dal tipo di mutazioni del gene CFTR ma anche dall'effetto dei geni modificatori, nonché dallo stile di vita, dalla precocità o meno delle cure e dal grado di aderenza ad esse.

Apparato respiratorio

Bronchi e polmoni sono interessati da bronchiti e broncopolmoniti ricorrenti, sostenute da batteri particolari: Pseudomonas aeruginosa e Stafilococco aureo in particolare. La permanenza di questi batteri determina infezione e infiammazione cronica dei polmoni, con un progressivo loro deterioramento, con declino graduale della funzionalità respiratoria fino all'insufficienza respiratoria (limitazione critica dell'assunzione di ossigeno e di eliminazione di anidride carbonica nel sangue). Alterazioni caratteristiche dell'apparato respiratorio sono le bronchiectasie (dilatazioni flaccide dei bronchi); le atelettasie (zone polmonari addensate per collasso degli alveoli a causa dell'ostruzione completa di qualche bronco); l'enfisema ostruttivo (intrappolamento d'aria in alcune zone del polmone a causa di ostruzioni parziali di alcuni bronchi). Da segnalare alcune possibili complicanze della malattia polmonare avanzata: il pneumotorace (fuoriuscita di aria dai polmoni nella cavità pleurica), l'emottisi (emissione di sangue con l'espettorazione, a causa di uscita di sangue dai vasi sanguigni in qualche zona polmonare fortemente infiammata; l'aspergillosi broncopolmonare allergica (una speciale infiammazione dovuta a reazione immunitaria verso le sostanze di un fungo che alberga facilmente nel polmone FC, l'Aspergillus fumigatus),

Anche la parte più alta dell'albero respiratorio, naso e seni paranasali, può manifestare sintomi:rinosinusite cronica, poliposi nasale e talora mucocele (occlusione e dilatazione di qualche seno paranasale).

Apparato digestivo (pancreas, intestino, fegato)

Il pancreas è interessato in circa l'85% dei malati di fibrosi cistica. I suoi condotti sono ostruiti e gli enzimi che produce non si riversano nell'intestino per digerire i cibi (insufficienza pancreatica). Questo causa diarrea con perdita di grassi e malnutrizione, che si manifesta nell'infanzia con difficoltà di crescita in peso e in altezza, e nell'adolescenza con pubertà ritardata e magrezza. Nei malati in età più avanzata il progredire del danno pancreatico può portare ad una mancata produzione di insulina. Perciò alcuni soggetti possono sviluppare diabete e avere necessità di terapia con insulina per controllare i livelli di zucchero nel sangue. Questo accade molto raramente nei bambini con fibrosi cistica. Nei pazienti con sufficienza pancreatica (il 10-15% dei casi in cui il pancreas funziona in tutto o in parte) è possibile che si verifichi una pancreatite cronica-ricorrente: gli enzimi pancreatici si attivano dentro il pancreas e ne causano danno e infiammazione.

In circa il 10-15% dei bambini che nascono con fibrosi cistica si verifica fin dalla nascita una ostruzione intestinale, che viene chiamata ileo da meconio. In questi casi il meconio (che è il materiale presente nell'intestino di tutti i neonati) è troppo denso e invece di progredire per essere espulso si blocca e ostruisce l'intestino. Bisogna intervenire urgentemente, anche chirurgicamente, per rimuovere il blocco e normalizzare il funzionamento intestinale. L'ostruzione intestinale, dovuta a secrezioni intestinali dense e occludenti, può manifestarsi anche in età successive (ostruzione intestinale tardiva) e addirittura rappresentare una condizione che fa portare alla diagnosi.

In una certa quota di persone con fibrosi cistica si può avere in varia misura interessamento del fegato, con ristagno di bile densa nei condotti biliari. In un ristretto numero di casi (circa il 5%) questa complicanza determina cirrosi epatica con ipertensione portale: il problema può essere in rari casi grave e rendere necessario un trapianto di fegato. La bile stagnante nella cistifellea può seterminarecalcolosi biliare.

Altri organi interessati

Una sudorazione particolarmente abbondante (nella stagione calda e negli episodi febbrili) può portare alla sindrome da perdita di sali, perché il sudore della persona con fibrosi cistica contiene un eccessivo contenuto di sale. La perdita acuta di sali con il sudore può essere un quadro grave che ha necessità di diagnosi e intervento immediato nel bambino piccolo.

Le persone con fibrosi cistica hanno tendenza a sviluppare con il passare del tempo disturbi alle ossa, che hanno una impalcatura debole e sono povere di calcio (osteopenia e osteporosi): possono esserne causa condizioni non buone di nutrizione o frequenti cicli di terapia cortisonica per il controllo dei sintomi polmonari.

La fibrosi cistica non altera le capacità sessuali: può però determinare problemi di fertilità e conseguente difficoltà o impossibilità ad avere figli per vie naturali. Nella maggior parte degli uomini con fibrosi cistica i condotti che portano lo sperma all'esterno sono ostruiti (atresia bilaterale congenita dei dotti deferenti). E' necessaria un'indagine specifica, da fare quando il ragazzo inizia una vita sessuale attiva, per sapere se lo sperma contiene spermatozoi ed è quindi fecondante. .Gli spermatozoi sono presenti comunque nei testicoli e possono essere prelevati per ricorrere a tecniche di procreazione medicalmente assistita.
Nelle donne con fibrosi cistica possono esserci irregolarità del ciclo mestruale e maggiori difficoltà ad avviare una gravidanza (ipofertilità). Poiché questo riguarda una modesta percentuale di donne, tutte quelle sessualmente attive hanno necessità di contraccezione se vogliono evitare gravidanze non programmate.

La fibrosi cistica "classica" è quella che associa sintomi respiratori e intestinali. Questi sintomi compaiono in genere nei primi mesi o primi anni di vita. Ci possono però essere forme che non danno sintomi per anni oppure sintomi limitati solo ad alcuni organi. Sono in genere forme con andamento più mite. Alcune di queste forme sono dette "forme atipiche". L'infertilità da ostruzione o assenza dei dotti deferenti senza altre manifestazioni (o manifestazioni molto miti) della malattia è una forma "atipica" di fibrosi cistica. Fibrosi cistica atipica è considerata anche una forma di pancreatite cronica ricorrente senza insufficienza pancreatica e senza o con modesti sintomi associati della forma classica.

Previsioni sull'evoluzione

In base a quello che oggi sappiamo, nella maggior parte delle persone con fibrosi cistica la durata della vita dipende dall'evoluzione della malattia polmonare. Questa evoluzione dipende da un insieme di fattori, che sono solo in parte genetici, dato che risultano assumere sempre maggiore importanza i fattori non genetici. Fattori genetici sono il tipo di mutazioni del gene CFTR presenti nel genotipo del malato, il tipo di geni "modificatori" che influiscono in maniera positiva o negativa sull'azione del gene CFTR; mentre fattori non genetici sono le cure che sono praticate e il livello di aderenza ad esse, l'ambiente in cui la persona con fibrosi cistica vive, lo stile di vita che adotta. Data la grande varietà delle combinazioni di questi fattori, ogni malato è diverso dall'altro e un'accurata previsione individuale dell'andamento della malattia non ha oggi sufficienti basi scientifiche.




Fonte: Fondazione per la ricerca sulla fibrosi cistica