La chirurgia della carotide in pazienti in età superiore ai 70 anni

Secondo i più recenti dati riportati dall'OMS , l'aalungamento dell'arco della vita umana ha determinato negli ultimi 80 anni un incremento dal 20 al 40 % , a seconda dei paesi considerati , del numero degli ultra sessantacinquenni.

Rilievi epidemiologici riferiti allo studio della malattia cerebrovascolare , eseguiti da più Autori ed in diversi Centri , hanno individuato nel range di età compreso tra 65 e 75 anni l'intervallo di tempo in cui massima risulta essere l'incidenza di malattie cerebrovascolari nelle diverse espressioni cliniche.
Come evidenziato da numerosi Autori , nei pazienti in età compresa tra i 65 e i 75 anni ed oltre la percentuale di incidenza del primo episodio di " stroke " è decisamente superiore a quella che si rileva negli altri intervalli di età.
Anche il tasso di mortalità per malattie cerebrovascolari , come riportato da Petlund , risulta massimo per i pazientidi età superiore ai 65 anni.
L'insufficenza cerebrovascolare , come ormai noto,riconosce in un alta percentuale di casi nelle lesioni vascolari a livello del distretto sovraortico la sede responsabile sul piano eziopatogenico.
La sede vascolare extracranica più colpita della malattia arterosclerotica è rappresentata, secondo l'esperienza di tutti gli Autori , dall'asse carotideo ed in particolare dalla biforcazione carotidea e dal segmento extracranico della carotide interna.
Lesioni a questo livello possono essere responsabili di tutte le manifesatazioni e le forme cliniche attraverso le quali l'insufficenza cerebrovascolare suole manifestarsi.
In quest'ottica con le considerazioni sopra esposte abbiamo preso in considerazione la nostra esperienza di chirurgia della carotide in pazienti ultrasettantenni.

Pazienti e metodi
Abbiamo sottoposto 14 pazienti di età superiore ai 70 anni ad intervento di tromboendoarteriectomia della biforcazione carotidea e della carotide interna extracranica.
L'età dei pazienti variava in un range compreso tra i 71 e gli 84 anni , con un'età media di 74 anni; 9 pazienti erano uomini , 5 erano donne.
In base alle caratterisctiche del quadro clinico abbiamo diviso i pazienti in 4 gruppi:
- 5 pazienti asintomatici. In 2 pazienti di questo gruppo l'angiografia dimostrava presenza di stenosi subcritica a carico del primo segmento della carotide interna; 3 pazienti dimostravano stenosi emodinamicamente significative della biforcazione carotidea ed erano portatori di lesione vascolare associata ( aneurisma dell'aorta addominale ) che in un secondo tempo avrebbe richiesto la correzione chirurgica .
- 2 pazienti riferivanori ripetuti fenomeni di TIA non emisferici
- 1 paziente , 84 anni , il quadro clinico era caratterizzato da segni di "proggressive stroke "
In tutti i pazienti l'esame obbiettivo ha messo in evidenza rumore di soffio in regione latero-cervicale .
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad indagine flussimetrica doppler-sonografica
In 8 pazienti abbiamo eseguito angiografia digitalizzata per via venosa, mentre nei rimanenti 6 è stata eseguita arcografia mediante cateteritismo per via femorale.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento di tromboendariectomia in anestesia generale.
La tecnica impiegata per la correzione chirurgica della lesione è stata la tromboendariectomia della biforcazione carotidea e primo segmento della carotide interna extracranica. Il monitoraggio EE grafico , metodica da noi impiegata per il controllo intraoperatorio dell'attività cerebrale , non ha dimostrato segni significativi di sofferenza ischemica in 13 pazienti , mentre in 1 caso i caratteri dell'onda di registrazione evidenziavano con chiarezza segni di sofferenza ischemica cerebrale distrettuale. In questo caso siamo riscorsi all'impiego dello shunt temporaneo con immediato ritorno alla normalità della morfologia del tracciato di registrazione.
Non abbiamo osservato nel decorso postoperatorio complicanze neurologiche da riferirsi a soffernza ischemica cerebrale.
In 1 paziente abbiamo osservato nei primi giorni dopo l'intervento modesta deviazione laterale della lingua , da attribuire a manovre di stiramento intraoperatorio del nervo ipoglosso , successivamente risolatasi in circa 20 giorni .
I pazienti portatori di aneurisma a carico dell'aorta addominale sono stati sottoposti ad intervento di sostituzione protesica del tratto aneurismatico 10 giorni dopo esecuzione della TEA carotidea.

Discussione
La valutazione dei risultati ottenuti nella chirurgia carotidea in pazienti ultrasettantenni ci consente alcune considerazioni.
Benche la nostra esperienza al riguardo si riferisca ad un numero limitato di pazienti e quindi non ci sia possibile trarre elementi statisticamente significativi , il riscontro dell'assenza di complicanze neurologiche e di mortalità introduce un primo elemento di discussione.
Come sopra riportato , diversi AAA , sulla base di risultati di numeorsi studi epidemiologici dell'insufficenza cerebrovascolare , concordano nel ritenere la fascia di età sopra ai 65 anni un fattore di rischio importante per malattie cerebrovascolari.
Le osservazioni di Petlund e Coll , che si riferiscono ai tassi di mortalità per I.C.V , rilevati in alcune nazioni europee e negli USA , evidenziano un significativo incremento della mortalità nell'intervallo di età tra i 65 e i 74 annirispetto alle età precedenti , ed un ulteriore marcato aumento della mortalità nei pazienti oltre ai 75 anni. Anche il primo episodio di stroke dimostra un'incidenza , secondo i dati di Hatano , assai più elevata nei soggetti di oltre 65 anni rispetto alle fasce di età più giovani.
Inoltre anche i dati che si riferiscono a soggetti sintomatici portatori della lesione nel paziente anziano assume quindi un valore profillattico particolarmente significativo se riportata ai dati relativi alla storia naturale della malattia.
Non solo gli inteventi eseguiti su questo gruppo di pazienti si sono dimostrati privi di mortalita e di morbilita neurologica , ma non si sono neppure osservate complicanze di ordine generale con particolare rigurado all 'apparato cardiorespiratorio . Il decorso post operatorio si è svolto regolarmente e la dimissione dei pazienti è avvenuta dalla VI alla X giornata postoperatoria.
Nel gruppo dei pazienti oltre ai 70 anni riconosciamo indicazione chirurgica in quei casi in cui , a lesione angiograficamente dimostrata , il quadro clinico è caratterizzato da episodi di TIA emisferici
In un caso siamo intervenuti chirurgicamente in situazione d'urgenza per l'instaurarsi di una sintomatologia acuta a tipo " progressive stroke " caratterizzata da ripetuti ed ingravescenti episodi di TIA anteriori nel volgere di poche ore. La paziente in questione aveva 84 anni ed il quadro clinico si è completamente risolto dopo l'intervento.
Per i pazienti asintomatici di questa fascia di età non poniamo in genere indicazione all'intervento chirurgico.
Solo per i pazienti portatori di lesione carotidea emodinamicamente significativa , e che debbano essere sottoposti successivamente ad intervento chirurgico per la correzione di un'importante vasculopatia associata , decidiamo per l'intervento profilattico a livello carotideo al fine di evitare il rischio di trombosi carotidea , o comunque di sfavorevoli condizioni emodinamiche cerebrali durante l'intervento a carico dell'altro distretto vascolare.
Nel gruppo degli asintomatici abbiamo sottoposto ad intervento due pazienti che all 'angiografia presentavano stenosi subcritica a carico della carotide interna: in questi casi , in cui la trombosi del vaso puo instaurare a breve termine con conseguenze del tutto impreviste, siamo dell'opinione che anche nel paziente anziano sia indicata la soluzione chirurgica.
I risultati della chirurgia carotidea negli ultrasettantenni si sono dimostrati del tutto sovrapponibili a quelli ottenuti nei pazienti di più giovane età.
Il nostro atteggiuamento terapeutico quindi prevede, con alcune limitazioni , anche per questo gruppo di pazienti una soluzione chirurgics sebbene con indicazione operatoria piu ristretta rispetto ai pazienti appartenenti a fasce di età inferiori

Fonte: L. Beretta